附件1
煤礦作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害申報(bào)表
一、申報(bào)煤礦基本情況
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煤礦名稱
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煤礦通信地址
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郵政編碼
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安全生產(chǎn)許可證編號(hào)
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礦井類型
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□井工礦
□露天礦
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法定代表人
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聯(lián)系電話
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經(jīng)濟(jì)類型
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采煤工藝
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□炮采
□高檔普采
□綜采
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建井日期
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投產(chǎn)日期
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設(shè)計(jì)能力/萬(wàn)t/a
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職業(yè)危害防治經(jīng)費(fèi)投入情況/萬(wàn)元
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申報(bào)類別
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□初次申報(bào) □變更申報(bào)
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負(fù)責(zé)職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)名稱
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從事職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)量
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職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人
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聯(lián)系電話
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填表人: 審核人： 簽發(fā)人： 申報(bào)日期: 年
月 日
